线粒体脑肌病MRI表现。方法：回顾性分析15例临床确诊线粒体脑肌病的MRI影像特点。结果：11例MRI表现异常，4例正常。4例位于大脑半球皮层、皮层下区及深部脑白质区，3例位于基底节区及脑干，1例位于小脑半球;8例分布对称，3例分布不对称;病变边界较清晰;4例大脑萎缩，3例全脑萎缩，1例桥脑、小脑萎缩;9例T1WI低信号、T2WI高信号，12例FLAIR呈高或稍高信号，7例DWI呈高信号，7例MRS见乳酸峰;2例硬膜下积血，6例MRA无异常。结论：线粒体脑肌病MRI在病变位置、信号特点、脑萎缩、特征性乳酸峰等表现具有一定特征性，可为该病的诊断提供影像诊断依据。

　　关键词线粒体脑肌病;MRI;MRS;DWI;病理检查;基因检测

　　线粒体脑肌病(mitochondrialencephalomyopa⁃thy，ME)为线粒体DNA及(或)核DNA缺陷所致线粒体结构及(或)功能异常而引发的以横纹肌与脑受累为主的一组多系统病变，在青中年群体中发病率相对较高，且具备较高母系遗传性。目前临床高度怀疑ME的患者，通过肌肉活检及基因检测确诊，这些检查往往耗时、费用昂贵、有创性致其应用受到限制。近年来，随着MRI技术的发展，特别是磁共振氢质子波谱分析(MRspectroscopy，MRS)、扩散加权成像(DWI)等技术的广泛应用，为ME临床诊断提供新的途径。笔者回顾性分析15例ME患者的临床及影像资料，总结该病MRI特点，为临床诊疗提供参考依据。报告如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料选取我院2008年6月至2019年2月ME患者15例，其中男9例，女6例。所有病例均符合临床诊断标准，标准参照2002年Bernier标准[1]。年龄0.5-44岁，平均18岁;病程4天-11年;临床表现：步态不稳、肢体乏力10例，癫痫8例，运动、智力障碍(倒退、发育迟缓)、头痛4例，发热3例，呕吐伴烦躁不安、意识改变3例，轻度视觉听觉障碍2例，气促1例。1.2实验室及辅助检查15例血液生化示：7例乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶增高，8例血乳酸增高。15例肌电图示：3例混合损伤，5例神经源性损伤，6例肌源性损伤。15例脑电图示：5例正常、10例异常，其中6例轻度异常、3例中度异常、1例重度异常。4例组织病理学示：4例线粒体显著增多及结构异常，3例出现破碎红纤维。6例基因检测：2例m3243A>G致病基因突变，符合线粒体脑肌病伴高乳酸血症及卒中样发作(MELES);2例NDUFS8基因两个杂合突变，符合亚急性坏死性脑脊髓病(Leigh综合征);1例8344A>G致病基因突变，符合肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维(MERRF);1例11696G>A致病基因突变，符合Leber’s遗传性视神经病变(LHON)。1.3方法设备选取SIEMENS3.0T及Philip1.5TMRI扫描仪，行常规头颅横断位T1WI及T2WI、DWI及ADC、FLAIR、冠状位FLAIR序列扫描，DWI于增强扫描前采集，完成平扫后以0.1mmol/kg剂量静脉注射钆喷酸葡胺，注入对比剂10s后三期增强扫描。MRS：TR1700ms，TE135ms，单体素或多体素扫描，利用后处理软件重建出代谢谱线图，分析各主要代谢物的含量。

　　2结果

　　15例患者均行头颅MRI检查，4例无异常，11例异常，表现如下：(1)发病部位：4例位于大脑半球皮质及皮质下区及深部脑白质、3例位于双侧基底节区及脑干，1例位于小脑半球;8例分布对称，3例不对称，大部分病变边界较清晰;(2)脑萎缩：4例大脑萎缩，3例全脑萎缩，1例桥脑、小脑萎缩;(3)信号特点：9例T1WI低或稍低信号、T2WI高或稍高信号，1例T1WI高信号、T2WI低信号，1例T1WI、T2WI高、低混杂信号，1例T1WI、T2WI等信号，12例FLAIR呈高或稍高信号;7例DWI呈稍高、高信号，5例ADC呈低信号，2例ADC呈等及稍高信号;3例增强检查，其中1例明显强化、2例轻度强化;7例MRS均发现倒立的乳酸峰;2例合并硬膜下积血;6例MRA示颅内血管未见异常。(4)所有患者视交叉、垂体、两侧听神经无异常。

　　3讨论

　　3.1发病机制与临床表现线粒体功能主要为生成活性氧及ATP，对细胞中氧化还原平衡及细胞凋亡产生调节作用;DNA突变可引发线粒体功能异常，肌肉组织及脑组织中线粒体含量较多，两者同时发病即为线粒体脑肌病。本组2例MELAS属于A3243G基因突变，2例Leigh综合征为NDUFS8基因突变，1例MREEF为A8344G突变，1例LHON为A11696G致病基因突变。本组发病年龄为45岁以内，平均年龄为18岁，男性多于女性患者，基因检测与临床表现与既往研究相符[2，3]。·3383.2MRI影像学表现(1)发病部位与形态特点ME不同亚型MRI表现多种多样。4例MRI无异常，其中2例基因检测发现致病基因突变，笔者估计患者病情处于早期，尚未引起脑组织缺血缺氧性改变，MRI无异常表现。11例MRI异常者，病变多位于颞叶、枕叶及顶叶皮层及皮层下区、基底节区(图1)，其次位于脑干及大脑半球脑白质，多呈对称性，累及部位与动脉供血分布区域无关，部分病变边界清楚，这与既往研究相符[4]。8例脑萎缩，以大、小脑半球萎缩较为多见，与发病年龄不相符合。朱晓蕾等[5]认为脑萎缩与线粒体功能障碍引起神经元缺陷缺氧及能量代谢异常有关，提示临床预后较差。(2)信号特点ME生理机制假说认为毛细血管平滑肌、内皮细胞线粒体功能障碍影响血-脑脊液屏障，引起细胞外离子平衡改变，最终导致神经元高兴奋性和大脑高灌注[6]。脑皮层组织相对代谢快、耐缺氧性差则首先表现为细胞毒性水肿，即DWI高信号、ADC低信号，随病情进展出现血管源性水肿，即DWI呈稍高信号、ADC则为云絮状高信号改变，该信号特征会持续存在，存在时间有可能较亚急性期脑梗死的弥散受限情况要长。ME合并硬膜下出血少见报道，脑脊液检查1例提示病毒性脑炎，1例未见异常，笔者考虑前者出现硬膜下出血主要是因为合并病毒性脑炎，后者出现硬膜下出血原因仍有待进一步研究与分析。(3)磁共振波谱(MRS)MRS较血液相关物质检测更为直接地反应大脑内各部位物质代谢情况，能够在疾病早期发现相关物质代谢异常，为早期诊断提供依据。周志凌[7]等人研究发现ME的NAA峰降低、Cho峰升高无特异性，与其它非线粒体脑病难以鉴别;脑脊液区1H-MRS出现Lac峰对ME的诊断价值优于脑内病变区，有助于对脑脊液乳酸水平的检测。本组7例MRS，感兴趣区取自基底节或颞叶病变区，均见乳酸峰，与以往研究报告相符，也是ME特异性较高的征象[8]。综上所述，ME典型的临床症状和相关影像学表现是临床诊断的重要依据。ME的MRI在病变位置、信号特点及脑萎缩状况、特征性乳酸峰等表现具有一定的特征性，可为该病的诊断提供影像诊断依据.

　　作者：黄瑜 马隆佰 田序伟 林文彪 张汉臣