2017年，苏州市启动实施长期护理保险制度试点，明确了制度的参保对象、资金筹集、待遇支付等；注重服务、强化监管，在委托经办、第三方评估、签约考核、信息系统建设等方面积极探索，切实推动长期护理保险制度落地，但也遇到一些值得深入研究的问题。本文从苏州市长期护理保险制度的内容体系、经办管理两个维度出发，分析长期护理保险制度建设路径，指出目前存在的问题，并提出建议。

　　【关键词】长期护理保险；基本政策；经办管理；苏州市

　　在我国，长期护理保险是一项正在试点探索的社会保险制度。从2016年国家确定的15个城市和一些自发开展试点的城市看，有经验有成效，但也有值得研究的问题。本文主要以苏州市长期护理保险制度试点为研究对象，分析其制度框架、经办管理及存在问题，并提出建议。

　　1苏州市长期护理保险制度政策框架

　　根据规划，苏州市长期护理保险试点分两个阶段实施：从2017年到2019年，为试点第一阶段；从2020年到国家正式出台长期护理保险制度，为试点第二阶段。本文主要介绍和分析第一阶段的情况。1.1保障对象苏州市明确参保对象为“参加社会基本医疗保险，具备社会基本医疗保险待遇资格且参加长期护理保险的参保人员”。在第一阶段，长期护理保险因暂未实现参保缴费端的个人缴费，所有具备基本医保待遇资格人员均纳入长期护理保险保障对象，实现了城乡全覆盖。截至2019年底，苏州市长期护理保险共覆盖1033.47万人，累计受理失能认定申请37546人，评估通过28535人。苏州市规定：“参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，生活不能自理，经过一段时间治疗病情稳定后，需要长期护理的，经失能评定和资格认定，可享受长期护理保险待遇”。由此可以看出，享受苏州市长期护理保险待遇至少需要满足失能不能自理和失能达到一定时间规定两个条件。1.2资金筹集按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，建立动态筹资机制。1.2.1多元筹资，解决“钱从哪来”。苏州市确立基金多元筹集原则，明确长期护理保险基金由个人缴费、政府补助和职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险统筹基金结余划转组成。个人缴费不高于上年全市常住居民人均可支配收入的0.2%。试点第一阶段，个人缴费部分暂免征缴，政府对职工和城乡居民按每人每年50元补助。职工医保基金按每人每年70元划转，居民医保基金按每人每年35元划转。截至2019年底，全市累计基金收入119215.23万元，累计支出19144.66万元，累计结余100070.57万元。1.2.2动态调整，解决“结余率过高”问题。2018年底，苏州市根据当年度基金结余较多的实际情况，适时调整政策，并拟于试点第二阶段开始降低筹资标准，努力做到基金“收支平衡、略有结余”。1.3待遇支付在试点第一阶段，苏州市长期护理保险支付范围为生活照料费用（第二阶段将探索医疗护理费用）。在待遇支付中实现了失能等级、服务方式与待遇享受挂钩，待遇梯度向重度失能人员倾斜。待遇给付采取定额支付方式，统一划拨支付给长期护理保险服务提供方（即护理服务机构）。待遇支付向居家护理服务倾斜，在细化待遇享受额度基础上，明确居家护理20项服务项目标准等。目前，居家护理重度失能人员保障额度为30元/天、中度失能人员为25元/天；重度失能人员每月接受服务12次，中度失能人员每月接受服务10次，每次服务2小时。在机构护理上，明确了医疗保险待遇与长护险待遇各自的支付范围。参保人员在医保定点机构发生的医疗护理费用，继续由医保基金以床日费方式（93元/天）按规定支付；发生的生活照料费用由长护险支付（重度失能人员为26元/天，中度失能人员为20元/天）。试点实施以来，苏州市享受长护险待遇共计28535人，支付16804.26万元。其中选择居家护理18894人，占66.21%，选择机构护理9641人，占比33.79%。

　　2主要经办做法

　　2.1借力商保，融入各方，实施高效管理

　　目前，苏州市区长期护理保险经办服务试行“两个经办片区、三方共同推进、四类机构合作”的高效管理模式。2.1.1创新经办模式，全程委托商保。主管部门着力把好“入口”和“出口”关，负责对制度框架、准入标准、监督管理、考核办法等进行规定；具体业务操作，从失能评估申请到待遇给付等全程委托商保公司经办，商保公司通过政府公开招标予以确定，并通过与其签订委托经办协议，明确双方权责。通过招标，苏州市区确定两家商保公司作为经办机构。全程委托商保经办，逐步形成个人申请、商保机构负责具体经办、社保经办机构重在监管的“三方共同推进”格局。2.1.2依托多方机构，实现优势互补。一是分片区委托经办。受委托的商保机构根据两个经办片区划分，分别与相应片区的社保经办机构签订委托经办协议，并由所属片区社保经办机构分别对其进行协议考核和监管，两个经办片区各自独立负责片区内经办服务；护理服务机构、评估机构的遴选以及对这两类机构的协议考核和监督管理，由两家商保机构共同负责。其中，对定点护理机构的协议管理由市社保基金管理中心统一管理，并授权各片区社保经办机构负责辖区内定点护理机构的监管。二是四类机构合作。充分挖掘社保经办机构、商保机构、评估机构、定点护理服务机构经办特点，凝聚合力，实现优势互补。各类机构通过业务例会、需求座谈等方式加强沟通、商讨问题、谋划发展，协同推进长护保险服务标准化与规范化。

　　2.2严把入口，规范评估，关注失能程度

　　2.2.1严选评估机构，规范评估程序。委托商保机构遴选评估机构，并通过规范的评估程序由评估机构独立开展失能评估。一是严格遴选，确保机构质量。评估机构可自愿向商保机构提出申请，经公开遴选后，与商保机构签订评估服务协议。所有评估机构应向社保经办机构备案，并向社会公布。二是规范流程，完善评估。制定规范的评估流程，并采取首次评估、复核评估、重新评估的组合式评估办法，确保评估结果的公平公正。首次评估是指参保人员首次提交失能评估申请，由商保机构委托的第三方评估机构进行评估；复核评估是指参保人或监护人对首次评估结论有异议的，可提出复评申请，由社保经办机构委托司法鉴定机构进行；重新评估是指已享受长护险的参保人员失能状况发生变化，需要重新进行评估认定。2.2.2制定评估标准，量化失能评定。失能标准暂无全国通用的量化表，15个试点城市也无统一的执行口径。苏州市借鉴民政部、上海市以及临床实践中的评定标准，制定长期护理保险失能等级评估的苏州标准，并根据实际评估情况进行调整完善。评估标准作为苏州市评估失能等级的依据，要求所有评估人员必须逐项对照标准进行综合评分，并进行现场录像、上传评估结果；评估结果经商保公司复核无误并公示无异议后得出评估结论。此项举措一是确立了统一标准，二是规范了评估程序，有利于失能评估公平公正开展，严把了长期护理保险享受的“入口”。

　　2.3分类实施，优化标准，强化护理服务

　　2.3.1分类实施标准，细化服务内容。苏州市目前总体上实行住院护理和居家护理分类管理，两类机构分别制定服务项目内容。住院护理机构目前以护理院为主，要求护理服务人员必须按规定为入住护理院的人员提供相应的生活照料服务项目后，方可进入长期护理保险支付范围；居家护理机构目前已形成较为完善的20项服务内容，并对相应服务频次、工时等予以规定，护理服务人员需按照事先制定的护理服务计划，在规定时间内提供相应服务，服务内容、服务时长需经参保人、护理服务人员双方确认。截至2019年底，苏州市共有住院护理机构87家，居家护理机构59家，护理人员共计14158人。2.3.2规范护理服务，提升服务能力。一是着力政策宣传、促进护理服务机构扩容，提高护理人员市场需求；二是加快技能培训、规范护理服务，提高护理人员服务技能。此外，通过参保人员自主选择定点护理服务机构、护理服务回访全员覆盖，以及护理服务内容、服务质量考核监管等形式，接受社会监督。

　　2.4创新管理，强化监管，攥紧基金口袋

　　2.4.1实施协议管理，明确机构职责。一是社保经办机构、商保机构、评估机构、定点护理服务机构之间的权责关系通过协议管理予以明确。二是基金实现扎口管理，社保经办机构负责筹资结算管理，并以保费形式支付至商保机构用于具体经办，商保机构定期与护理服务机构、评估机构结算相关费用。上述任一环节费用结算均预留一定比例考核款，待特定周期完成考核后根据考核结果拨付。2.4.2强化监督管理，严防基金流失。一是完善考核办法。社保经办机构对商保机构在制度、人员、时效、服务、资金、风险等方面进行量化考核；商保机构做好各类定点护理机构费用审核、结算、支付及监管，按季度、年度对评估机构、定点护理机构实施协议管理考核。二是加大监督力度。实行经办全流程满意度回访、监督考核等监督机制，并设有专门投诉渠道。坚持日常考核、年度考核相结合，专项稽核、举报稽核互支撑，着力打造多元监督体系，让商保机构、评估机构、护理机构及护理服务人员都处于社保经办机构、参保人员和社会媒体的监督之下。

　　3存在问题探析

　　3.1制度建设有待完善

　　失能评估结论是否权威、护理服务机构如何扩容、护理服务人员如何规范等都需深入探讨完善之策。就苏州而言，长期护理保险享受对象增速较慢，与制度设计初期统计的失能率存在差距。究其原因在于“两高”，即失能人员死亡率偏高，失能评估门槛较高。前者导致增量人员自然减少，后者导致部分失能人员无法纳入。亟待完善相关政策，确保参保人员合法权益，促进长期护理保险合理享受。

　　3.2支付水平尚有差距

　　从全国15个试点城市看，长护保险支付率普遍较低。苏州市2017年度、2018年度基金结余用于2019年长期护理保险的费用支付充足有余。因此，基金筹集、待遇支付端均需深入分析、精细测算，以期支付水平达到合理区间。

　　3.3护理服务仍应规范

　　因护理服务机构、护理服务人员从业门槛较低、服务质量监管“空子”较多等原因，护理服务内容不同程度存在“越界”或“缺失”等现象，加之护理服务的待遇偏低、服务配比不足等，护理服务质量良莠不齐。需规范长期护理服务标准、健全资格培训认证体系、打造专业化服务团队、提高从业人员职业素养。

　　3.4监管手段亟需创新

　　长期护理保险实施以来，市场调研及日常监管显示，参保人员、护理服务机构、护理服务人员均不同程度存在违规意愿，加之社保、商保机构监管人力财力投入不足等因素，给监管带来了极大挑战。参保人员是否符合享受条件、护理人员是否提供了服务、服务时长是否足额、服务内容是否合规、服务项目是否规范等，不是监管机构单纯投入时间、精力成本可以解决的问题，亟需加快推进治理现代化。

　　4思考与建议

　　4.1加快建立全国统一制度

　　随着长期护理保险制度落地城市日益增多，为减少未来“统一”的难度，加快建立全国统一制度尤为重要。至少应在以下几点加快统一。4.1.1统一险种定位。长期护理保险是作为社会保险“第六险”，还是与医疗保险或其它险种合并施行，还需明确。针对我国制度落地现状，长期护理保险均被列入社会保险体系之中。为利于制度可持续，应遵循社会保险原则，强调长期护理保险的强制性、普适性，全覆盖、多层次，城乡一体推进，参保人员权利义务对应。4.1.2统一保障范围。在参保对象、享受对象、筹资标准、评估标准、待遇标准、服务项目标准等政策方面，国家制度可在保障范围等基本面上予以统一。各地区在具体执行时要结合本地实际合理筹资，做好相关基金预案。在评估中，需完善方法，科学界定失能人员范围，防止缺漏应保人员。同时，根据当地经济社会发展情况，逐步扩大保障对象，适度提高待遇标准，确保资金有效使用。4.1.3统一待遇享受方式。国家在进行制度设计时，应对领取现金待遇或是提供护理服务保障作出统一规定，规范待遇享受方式。

　　4.2完善配套措施

　　4.2.1鼓励相关机构发展。为尽快补齐服务提供不足的短板，建议政府出台相关配套文件，鼓励引导各级各类养老、医疗、护理机构进入长期护理保险服务队伍，尤其是鼓励民营机构等社会力量加入，增强市场竞争活力。通过税收、用地等方面扶持政策，充分发挥各类机构积极性。4.2.2规范从业人员资质。对护理人员的护理资质严格把控，才能从源头强化护理服务质量。建议国家对养老护理员、医疗护理员的资质予以规范，并健全护理员培训、认证及相关激励制度，让“专业的人做专业的事”，切实提高护理服务人员专业能力和服务积极性。4.2.3引导居家护理。国家可通过医疗费用支付、护理费用支付倾斜改革，出台医疗护理员、养老护理员居家护理标准，拓展基层医疗机构护理服务职能，打破限制民营机构上门提供医疗护理服务的政策壁垒，鼓励建立社区护理站等方式，大力发展居家护理体系。

　　4.3着力推动经办体系建设

　　4.3.1完善政府购买机制。政府购买的相关法律制度、购买程序、评估标准、资金使用规程等需要加快健全和完善，从而为社会力量良性参与提供保障，促进长期护理服务可持续发展。4.3.2建立多元筹资机制。长期护理保险基金来源主要从社会医疗保险基金划拨，不利于维持其基金的稳定。因此，探索建立由政府、单位、个人、社会共同分担的多元化筹资体系，更有利于长期护理保险可持续发展。4.3.3健全监管体系。牢固树立风险管控意识，探索长期护理保险基金纳入社会保险基金风控体系路径，确保基金安全运行。政府应着力推动风控制度、监管手段的系统发展。如健全基金筹集、失能评估、护理服务、基金结算等关键环节的监管制度；探索使用现代化技术手段，攻克监管难点；加大监管力度，提高违规成本，增强监管威慑力；引导公众监督，构建共建共治共享机制。

　　5结语

　　长期护理保险制度建设是一个系统工程，其制度能否公平落地关系国家整个社会保障体系的和谐运行，关系民生保障制度的健全和完善。长期护理保险在社会保障体系和民生保障制度中的地位，对养老服务业、就业创业和经济社会发展的推动作用等，都需要更多时间显现。有关部门应坚持“以人民为中心”的发展思想，通过科学严密的制度体系设计、完善的经办管理、规范的护理服务以及行之有效的监管手段等，推动建立起一个统一的多层次长期护理保险保障体系，防范无序运行，保障长期护理保险可持续发展。

　　作者：盛政 何蓓 朱蕾艳 单位：苏州市社会保险基金管理中心