医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，是社会各界共同关注的问题。结合XY市医疗保险基金支付管理面临的主要问题提出改进措施，以期规范完善XY市医疗保险基金支付运作管理体系，控制和减少XY市医疗保险基金不合理费用的支出。

　　关键词：医疗保险；医疗保险基金；内部控制

　　伴随人口老龄化进程发展，医疗费用增长迅速，医疗保险基金支付面临巨大压力。此外，医疗保险基金管理也存在不少问题，医疗保险资金被浪费、盗用、滥用现象在全国各地均不同程度地存在，破坏了医疗保险资金的正常运行，造成了不良的社会影响。为了加强医疗保险基金支付的有效管理，实现医疗保险基金的规范化运作，提高医疗保险基金的使用效率，必须完善医疗保险基金内部控制制度［1］。

　　1XY市医疗保险基金管理现状

　　截止2017年度，XY市医疗保险基金年收入总规模达到12.05亿元，基金支出11.61亿元，基金当期结余0.44亿元。基金收支基本平衡，具备一定的抗风险能力。XY市共有4952家企事业单位及社会团体参加城镇职工医疗保险，共有城镇职工参保人员总数638408人，职工参保率达到98%以上。全市退休人数总计202333人，在职人数总计436075人，在职与退休比为2.15:1。城镇职工医疗保险缴费比例为职工工资基数的8%，其中用人单位缴纳职工工资基数的6%，职工个人缴纳工资基数的2%。XY市城镇居民登记参保人数将近60万人，包含了中小学生、城镇老年人、大学生以及没有参加职工医疗保险的其他城镇居民。

　　2XY市医疗保险基金管理面临的主要问题

　　2.1来自参保人员的压力增大

　　（1）参保人员多。据统计，截止2017年度，XY市城镇职工参保人数已达到64万人。近年来，由于参保扩面的影响，参保人数一直呈上升趋势，这无疑对医保管理制度提出了更高的要求（见图1）。（2）人口老龄化。随着人口老龄化程度逐步加深，基金支付压力将逐步加大。目前XY市医疗保险参保人群当中，60岁以上的参保人员占整个参保人员的24%，65岁以上的参保人员占整个参保人群的17%，这远高于国际上对于老龄化定义的标准。人口老龄化趋势下，由于慢性病常伴有严重的并发症，成为致死或致残的主要疾病类型，这使得社会医疗保险需求和医疗保险费用进一步增加。依照《社会保险法》规定，退休人员不缴纳医疗保险费，这也会对医疗保险基金的支付造成压力［2］。

　　2.2医疗费用增长速度快

　　社会经济水平越高，人们对医疗保险需求就越强烈。经济的发展使人们生活方式和生活水平发生了巨大变化，近几年心脑血管疾病、肿瘤（特别是死亡率较高的恶性肿瘤）的发病率一直呈上升趋势。同时，科学技术的快速发展使医疗市场上众多医疗设施、器械、诊疗项目和药品不断更新和增加，为广大就医人员创造了更多先进、优良的医疗设施和服务。然而，在广大就医者购买先进技术时，超高的成本就增加到了他们所需要支付的医疗费用中，使总体医疗费用增长，导致医疗保险基金支出也随之增加。2015-2017年XY市城镇职工住院总费用出现增长变化，2017年职工住院医疗费用增长率达到了31%（见表1）。

　　2.3医疗保险基金存在浪费现象

　　XY市医疗保险经办机构在2016年报销审核控制效果的调研显示，当年XY市医疗保险资金的浪费超过0.2亿元。在对两定机构的检查中发现，也存在医生开“大处方”“人情方”的现象，虚报资料套取医疗保险基金的事件时有发生。因此，医疗保险基金以及医疗资源的浪费必须予以控制。

　　2.4医疗保险基金内部控制有待完善

　　医疗保险基金的管理是一个平衡问题，要达到收支平衡，只有增加收入和控制支出。通过增加缴费工资基数和提高缴费比例来增加收入，按照国家规定缴费工资基数选取上年社会平均工资，而社会平均工资由整个社会的宏观经济环境决定。提高缴费比例不仅国家政策不允许，也不符合广大人民群众的期望和利益［3］。因此，在收入既定的情况下，加强基金支付内部控制管理、减少浪费以达到基金收支平衡的目的就显得尤为重要。

　　3完善XY市医疗保险基金支付内部控制的改进措施

　　3.1完善医疗保险基金支付控制环境

　　完善医疗保险基金支付控制环境，关键从以下几方面入手：（1）加强医疗保险经办机构工作人员的职业道德培训。良好的控制文化都是培养出来的，没有任何一个组织机构不经历学习提高就有天然优秀的控制文化。（2）建立适合XY市医疗保险基金管理中心的人力资源政策，再完善的制度也需要人去执行，人才的全面性和综合素质的提高尤为重要。（3）建立轮岗制度。除了必要的人才储备和培养，建立轮岗制度，有利于人员综合素质的提高，有利于内部控制的执行［4］。

　　3.2建立医疗保险基金支付风险评估机制

　　尽管医疗行业具有专业性和复杂性，且漏洞点不断更新，人们还是要克服种种困难，定期对医疗保险基金控制进行风险评估，并不断总结和更新医疗保险控制风险点的种类，与建立违规案例库相结合［5］。同时，对评估的人员进行培训，加强相互交流，熟悉定点医药机构进行违规操作的方法。

　　3.3设计和完善医疗保险基金支付控制活动

　　设计和完善医疗保险基金支付控制活动是实施有效内部控制的关键点。为了控制XY市医保基金不合理支付的发生，应注意以下几点：（1）加大对违规行为的惩罚力度。目前XY市医保中心对于违规行为的惩罚主要是扣除违约金，吊销定点资格和停止待遇享受。但是这些惩罚措施明显没有震慑到实施违规行为的当事人，顶风作案比比皆是［6］。因此，应联系立法部门，对危害医疗保险基金安全的严重性进行警示教育，让法律法规真正起到震慑作用。此外，内控制度的设计上也应当加以考虑。（2）超前监督。首先，在两定机构、参保单位以及医疗保险管理机构中公开监督制度、监督内容及监督标准，使大家积极参与到预防不合理支付发生的工作中；其次，对已发生的违规、不合理支付案件进行全系统通报，及时认识违规，避免违规行为的发生［7］。因此，超前监督可以避免事后监督带来的费用追回问题。

　　3.4加强信息沟通，与两定机构和参保人员实现有效互动

　　医疗的复杂性和专业性造成了违规行为的隐蔽性，且难以发现［8］。可通过以下措施避免违规行为的发生：（1）建立多种有效的举报途径，设立举报奖励机制，提高民众监督积极性。举报奖励机制能够提高公众参与监督不合理支付行为的积极性［9］。此外，建立多种举报途径，如24小时举报热线、网上举报平台、举报信箱和举报接待办公室等，方便群众举报。（2）加强诚信宣传，建立诚信评价体系。可通过公共媒体、宣传资料、医保卡等途径对参保人员加强诚信教育，并在医疗保险核心系统中加入诚信评价体系，对违规行为加以记录，重点关注长期信用差的用户或机构［10］。

　　3.5加强监督，重在防止不合理支付

　　（1）研究开发对不合理支付信息数据进行统计分析和监控的管理信息系统。以现有的XY市医疗保险应用核心系统为基础，联系系统开发维护商开发能够对住院率以及医疗费用进行实时监控和分析的管理信息系统，从技术上提高监督效率，降低监督成本［11］。（2）设置专门的内部审计机构。XY市医疗保险基金管理中心可以建立独立于计划财务科外的内部设计机构，定期对医疗保险管理体系进行内部审计，出具内控报告和审计报告，为领导层决策提供参考［12］。

　　作者：张瑞敏