心包穿刺是借助穿刺针直接刺入心包腔的诊疗技术。心包穿刺必须严格把握其适应证，在无菌技术进行操作，采取局麻方式，穿刺部位不宜过深，以避免刺破心脏造成心包压塞而导致严重损害后果。本病例的司法鉴定为人民法院准确审理案件提供科学的鉴定意见，同时为广大医务人员起到借鉴作用。

　　关键词：心包穿刺术；急性心力衰竭；死亡；司法鉴定

　　心包穿刺术是借助穿刺针直接刺入心包腔而实施的诊疗技术。心包穿刺术必须严格把握适应证，并在B超引导下按照操作规程进行，以免刺破心房、心室或冠状动脉造成心包腔大量积血而致心包压塞，但在实际操作过程中由于疏忽大意而造成严重的损害后果时有发生。现将我们在鉴定中遇到的心包穿刺引起心脏穿透伤致死的司法鉴定病例，供法医临床鉴定人和临床医师借鉴。

　　一、案例简介

　　（一）简要案情

　　患者吴某，女，50岁，因浮肿8年余，浮肿气促2月入某医院治疗。于2010年1月无明显诱因出现颜面双下肢浮肿，并有剑突下胀闷不适，月经不规则、延长，在某县医院门诊查尿常规蛋白（3+），胃镜检查提示慢性胃炎。经服药治疗效果不佳，即到某市医院住院，查红斑狼疮抗体阳性，抗核抗体阳性，诊断狼疮性肾炎，予标准量激素及环磷酰胺冲击治疗，症状好转出院。后回到A医院行CTX冲击治疗，累积量达10g后停用，强的松服50mg/d，羟氯喹4＃/d，遵嘱减量，强的松量减至10mg/d、羟氯喹2＃/d维持。病程中有四肢关节疼痛现象。近2月因“左腰腹带状疱疹”在当地治疗，停用激素、羟氯喹，输液等处理，水疱疹逐渐好转，遗留左腰腹疼痛不适，并逐渐出现浮肿、气促现象，未作特殊处理，症状逐渐加重，活动或平卧气促明显加重。2018年4月21日为了进一步治疗而来某县医院就诊，门诊拟系统性红斑狼疮收住院。近2月神清、食欲、睡眠差，大小便正常，体重增加，具体不详。体格检查：神清，慢性病容，两颧潮红，半卧体位，颜面轻度浮肿，颈静脉充盈。两肺呼吸音清，未闻及湿性罗音；心浊音界两侧扩大，心率92次/分，律齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻杂音。左腰腹可见散在疱疹样色素沉着，肝脾肋下未及，双下肢中度压陷性浮肿。入院诊断：（1）系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎；（2）左腰腹肋间神经痛；（3）心功能不全（心肾综合症？狼疮性心脏病？）；（4）右肺下叶炎症，两侧胸腔积液；（5）心脏增大，心包积液？入院后予利尿、改善血液循环、心肌代谢及营养周围神经等处理。4月23日下午行心脏彩超定位，18时40分在病房行心包穿刺，抽出暗红色液体50ml，患者诉心悸、气促，伴大汗淋漓，考虑急性左心衰，立即停止抽液，吸氧等积极抢救处理；约1分钟后出现呼之不应，心跳呼吸停止，经胸外按压，静推肾上腺素、洛贝林、尼可刹米，气管插管呼吸囊辅助呼吸等心肺复苏处理，至2018年4月23日19时29分，患者无自主呼吸，未闻及心音、未触及颈动脉搏动，意识丧失，两侧瞳孔散大至边缘，对光无反应，心电图各导联成一直线，宣布临床死亡。

　　二、司法鉴定经过

　　（一）尸体解剖

　　对吴某尸体解剖所见：左胸部第6肋间隙锁骨中线见一针孔状创口，对应皮下组织及肋间肌可见出血。肺气肿试验呈阳性，左、右胸腔各有约300ml淡黄色液体。心包左前外侧壁见一8.0cm×6.0cm血肿，打开心包见一15.0cm×12.5cm×2.0cm凝血块及30ml血性液体。心脏重525g，左心室壁厚度0.8cm，右心室壁厚度0.4cm。近心尖处见有2.5cm×0.8cm暗红色瘀斑，中央见一直径约0.1cm类圆形创口，并与右心室贯通。

　　（二）病理学检验

　　心肌组织，结构清晰、较多脂肪浸润，心包膜少量淋巴细胞、浆细胞浸润，右心室穿孔处心外膜及周围脂肪组织出血，三尖瓣及二尖瓣纤维组织增生、粘液样变性伴淋巴细胞小灶性浸润，二尖瓣局部钙化。心肌间质及心肌水肿，右左心室心内膜下心肌断裂，左心室心肌纤维增粗，细胞核增大深染；喉头无明显水肿、无嗜酸细胞浸润，肝、脾、心、肾、肺等脏器也无嗜酸细胞浸润，免疫球蛋白IgE测定结果为21.030ng/ml。病理诊断：右心室外伤穿孔，心肌间质水肿，急性心肌缺血，左心室肥厚改变，主动脉粥样硬化，左右冠状动脉粥样硬化Ⅰ级。

　　（三）死因判断

　　吴某右心室近心尖处有一创口，该创口贯通至右心室内，吴某的死亡原因符合心包穿刺造成右心室穿透伤致急性心包压塞而死亡。

　　（四）医疗行为过错判定

　　1.关于医疗过程分析（1）2018年4月21日，吴某因出现颜面部、双下肢浮肿，剑突下胀闷不适住院治疗。经检查、实验室化验及辅助检查等，系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，狼疮性心脏病，心功能不全诊断成立。（2）吴某入院时半卧位，端坐呼吸，颜面浮肿。经DR及B超检查提示心脏肥大，心包大量积液。为了减轻病人症状，缓解心包压塞，经患者及家属签字同意后，医方对其进行心包穿剌有明确手术指征。（3）2018年4月23日18点40分，医方对吴某实施心包穿刺置管引流术。选取第5肋间左锁骨中线外心浊音界内2cm为穿刺点，进针4cm，抽出暗红色液体50m1，诉心悸、气促伴大汗淋漓。1分钟后出现心跳呼吸。气管插管等心肺复苏处理。当日19时29分，抢救无效死亡。2.关于医疗过错及因果关系分析2018年4月23日术前，医方已告知并签署《心包穿刺术知情同意书》，履行了告知的责任义务，符合诊疗规范。根据尸体解剖检验所见：心包腔见凝血块及血性液体。右心室近心尖处暗红色瘀斑，中央见一类圆形创口，贯通至右心室。病理检验右心室穿孔处心外膜及周围脂肪组织出血。分析认为：医方穿刺针刺入右心室内，引起右心室穿孔、心包腔大量积血致心包压塞而死亡。医方未能充分考虑患者心脏肥大，操作仍进针4cm，进针部位选择左锁骨中线第6肋间隙（与手术记录不符），属于未尽到谨慎注意义务的医疗过错，与吴某死亡后果之间存在直接因果关系。3.关于医疗过错参与度分析患者因医方穿刺针刺入右心室内，引起右心室穿孔，心包大量积血引起心包压塞，导致急性心跳骤停而死亡。医方的医疗过错是导致患者死亡的主要原因，过错行为在其损害后果的原因力为75%（建议参与度为85%）。吴某入院时呈端坐呼吸，颜面中度浮肿，患有系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，狼疮性心脏病，双侧胸腔积液等严重疾患，入院时已有心包积液和心功能不全，给抢救增加了难度，是导致其死亡的次要原因，其自身疾病在损害后果的原因力为25%（建议参与度为15%）。

　　三、讨论

　　（一）心包穿刺的目的

　　心包穿刺的目的是引流心包腔内积液以降低心包腔内压，是解决心包压塞常用的急救处理措施。当患者出现心包大量积液时，血液循环常常受到严重干扰，造成回心血量减少，心脏排血功能障碍，心包穿刺抽出积液可使心包压塞的症状减轻，甚至消失。在心包穿刺的同时抽取心包积液，进行生化测定、涂片查找细菌和病理细胞、结核杆菌或进行细菌培养，以鉴别各类性质心包疾病的诊断；还可以同时注射抗生素等药物进行治疗[1]。本病例患者存在心包腔积液，实施心包穿刺可以到达抽取心包腔内积液，从而到达减少心包腔积液，缓解心衰症状的治疗目的。

　　（二）心包穿刺适应证

　　心包穿刺有一定的危险性，术中刺破心房、心室或刺破冠状动脉是引起急性心力衰竭直接导致患者死亡的原因。但如严格按操作规程谨慎进行，仍为相对比较安全的一种诊断兼治疗的方法。但必须严格把握适应证：（1）急性心包腔积血、积脓或积液造成的心包压塞。（2）不明原因的心包积液或积血。（3）恶性心包积液实施药物注入治疗[2]。本病例医方根据患者的临床症状、体征以及辅助检查，作出心包积液的诊断明确，有实施心包穿刺的手术适应证。

　　（三）心包穿刺操作方法

　　在把握心包穿刺适应证的基础上，应严格按操作规程进行操作，并应充分考虑患者自身疾病导致心脏增大，会增加损伤心脏的风险。为避免损伤心脏，抽取心包积液时应严密观察患者的生命体征和抽液颜色，一旦发生意外情况，应立即终止穿刺，并实施紧急抢救。在实施心包穿刺前，应行心脏超声波检查来明确穿刺的部位和方向[3]。心包穿刺点常用有两处：（1）剑突与左肋缘相交处，针尖向上稍向后，紧贴胸骨进针，患者取左侧半卧位。选择该穿刺点对心包腔少量积液的患者容易成功，一般不会损伤心脏冠状血管，引流通畅，因未伤及胸膜腔，故特别适用于化脓性心包炎。（2）左侧胸壁第5肋间心浊音界内侧1～2cm处，向后向内指向脊柱进针，患者取坐位。注意无菌操作，进针缓慢，感觉有心脏搏动时应向后稍退针，不宜过快过多地抽液，抽液后可注入适量抗生素[4]。本病例尸检发现穿刺点位于锁骨中线第6肋间隙，不符合临床常规的穿刺部位，也是医方的过错之一。

　　四、结语

　　本病例人民法院一审、二审均采信“吴某死因系心包穿刺造成右心室外伤穿孔致急性心包压塞而死亡”尸体检验的鉴定意见以及医疗行为过错的鉴定意见。我们将本病例鉴定的相关问题进行报道，对广大医务人员从中汲取教训，起到不断促进提高医疗质量与水平的作用。同时法医尸体检验为人民法院正确审理案件提供了明确的证据，使案件审理得以顺利完成。尸体检验是法医病理学检验的重要内容，检验需要解决的具体问题是确定死亡原因，为解决医疗纠纷、分析与各种死亡有关的法律责任等专门问题提供证据。总之，法医病理学的司法鉴定是一项十分繁琐的工作，需要司法鉴定人不但具备宽厚、扎实的病理学基础，还应了解和掌握其他医学学科的知识，解释和论证案件中死者的死亡过程和机制。在实际鉴定工作中，应科学、客观的对待每一个案件，才能得出明确的鉴定意见。

　　参考文献：

　　[1]复旦大学上海医学院．实用内科学（第13版）[M]．北京：人民卫生出版社，2010．

　　[2]中华医学会．临床技术操作规范——重症医学分册（第1版）[M]．北京：人民军医出版社，2009．

　　[3]丛斌．法医病理学（第5版）[M]．北京：人民卫生出版社，2017．

　　[4]葛均波，徐永健，王辰．内科学（第9版）[M]．北京：人民卫生出版社，2018．